1. Problématique

À la ménopause, la chute durable des œstrogènes modifie profondément l’épithélium vaginal : il s’amincit, se déshydrate, perd du glycogène, devient plus fragile, moins lubrifié, moins acide et plus vulnérable aux microtraumatismes, douleurs, infections et symptômes urinaires.

L’ensemble clinique est aujourd’hui regroupé sous le terme syndrome génito-urinaire de la ménopause ou GSM, pour genitourinary syndrome of menopause. Il désigne un ensemble de symptômes et de signes liés à la baisse des œstrogènes et des androgènes affectant :

• la vulve ;
• le vagin ;
• l’urètre ;
• la vessie ;
• la sexualité.

Le point fondamental est que la ménopause ne provoque pas seulement une « sécheresse vaginale ». Elle modifie simultanément :

• l’architecture épithéliale ;
• la maturation cellulaire ;
• le métabolisme du glycogène ;
• le microbiote ;
• le pH ;
• la vascularisation ;
• l’hydratation ;
• l’élasticité ;
• la sensibilité douloureuse ;
• la susceptibilité aux infections ;
• les fonctions urinaires basses.

2. Résumé historique bref

Le lien entre ménopause, atrophie vaginale et carence œstrogénique a été décrit au XXe siècle avec l’essor de l’endocrinologie gynécologique.

Le terme ancien atrophie vulvo-vaginale insistait surtout sur l’aspect morphologique : amincissement, pâleur, sécheresse et fragilité de la muqueuse.

Depuis les années 2010, on préfère le terme syndrome génito-urinaire de la ménopause, car les symptômes ne concernent pas seulement le vagin. Ils peuvent inclure :

• sécheresse ;
• brûlures ;
• prurit ;
• dyspareunie ;
• dysurie ;
• urgenturie ;
• pollakiurie ;
• infections urinaires récidivantes ;
• douleurs vulvaires ;
• diminution du confort sexuel ;
• altération de la qualité de vie.

Cette évolution terminologique est importante : elle élargit la compréhension du phénomène à l’ensemble du tractus uro-génital inférieur.

3. Pré-requis nécessaires

Il faut distinguer trois niveaux complémentaires.

Le vagin n’est pas seulement un conduit anatomique. C’est une interface épithéliale hormonodépendante, immunitaire, mécanique et microbienne.

Cette interface dépend de plusieurs paramètres :

• l’état hormonal systémique ;
• la densité des récepteurs hormonaux ;
• la prolifération des cellules basales ;
• la maturation des cellules superficielles ;
• la disponibilité du glycogène ;
• la composition du microbiote ;
• la production d’acide lactique ;
• le pH local ;
• la vascularisation ;
• la matrice extracellulaire ;
• l’immunité muqueuse ;
• les contraintes mécaniques.

4. Épithélium vaginal normal avant la ménopause

4.1 Organisation histologique

L’épithélium vaginal est un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé.

Cela signifie :

• pavimenteux : les cellules superficielles sont aplaties ;
• stratifié : plusieurs couches cellulaires sont superposées ;
• non kératinisé : il ne forme pas une couche cornée épaisse comme l’épiderme cutané ;
• hormonodépendant : sa prolifération et sa maturation dépendent fortement des œstrogènes.

Il comporte classiquement plusieurs couches.

Les cellules basales assurent le renouvellement. Les cellules intermédiaires et superficielles traduisent la maturation épithéliale.

L’épithélium vaginal repose sur un chorion conjonctif vascularisé contenant :

• des fibres de collagène ;
• des fibres élastiques ;
• des fibroblastes ;
• des vaisseaux ;
• des cellules immunitaires ;
• des terminaisons nerveuses.

Il n’y a pas de glandes vaginales véritables dans la paroi vaginale.

L’humidification vient surtout :

• du transsudat plasmatique à travers la paroi vaginale ;
• du mucus cervical ;
• des sécrétions vestibulaires ;
• de la perméabilité tissulaire locale ;
• de la vascularisation sous-épithéliale.

4.2 Rôle des œstrogènes

Les œstrogènes maintiennent plusieurs propriétés essentielles de l’épithélium vaginal.

Ils favorisent :

1. la prolifération des cellules basales ;
2. la maturation des cellules épithéliales ;
3. l’épaisseur de l’épithélium ;
4. l’accumulation de glycogène dans les cellules intermédiaires et superficielles ;
5. l’exfoliation régulière des cellules superficielles ;
6. la vascularisation du chorion ;
7. le transsudat vaginal ;
8. la teneur en eau des tissus ;
9. l’élasticité ;
10. la souplesse mécanique ;
11. l’entretien d’un microbiote souvent dominé par des lactobacilles ;
12. le maintien d’un pH vaginal acide.

Les œstrogènes agissent via des récepteurs nucléaires, principalement :

• le récepteur des œstrogènes alpha, ERα ;
• le récepteur des œstrogènes bêta, ERβ.

Ces récepteurs modulent l’expression de gènes impliqués dans :

• la prolifération cellulaire ;
• la différenciation ;
• la synthèse de protéines de matrice extracellulaire ;
• la vascularisation ;
• la réponse inflammatoire ;
• le métabolisme local.

4.3 Glycogène et maturation cellulaire

Sous stimulation œstrogénique, les cellules vaginales accumulent du glycogène.

Le glycogène est un polymère ramifié de glucose, de formule approximative :

$$(C_6H_{10}O_5)_n$$

Il constitue une réserve glucidique intracellulaire.

Lorsque les cellules superficielles s’exfolient, leur contenu devient disponible dans la lumière vaginale. Le glycogène peut être dégradé en fragments glucidiques plus simples, qui servent indirectement de substrats au microbiote vaginal.

Cette disponibilité glucidique contribue au maintien d’un environnement favorable aux lactobacilles.

4.4 Microbiote et pH en période préménopausique

Chez beaucoup de femmes préménopausées, le microbiote vaginal est dominé par des espèces de Lactobacillus, notamment :

• Lactobacillus crispatus ;
• Lactobacillus gasseri ;
• Lactobacillus jensenii ;
• Lactobacillus iners.

Ces bactéries contribuent à la production d’acide lactique.

L’acide lactique participe à l’acidification du milieu vaginal, avec un pH souvent compris autour de :

$$3{,}8 \leq \mathrm{pH} \leq 4{,}5$$

chez beaucoup de femmes préménopausées.

Cette valeur reste variable selon :

• l’âge ;
• la phase du cycle menstruel ;
• la présence de sang menstruel ;
• les rapports sexuels ;
• le sperme ;
• les infections ;
• les traitements antibiotiques ;
• les traitements hormonaux ;
• les pratiques d’hygiène ;
• la composition du microbiote.

4.5 Liens avec les autres disciplines

En biochimie, le glycogène est un polymère de glucose jouant un rôle de réserve énergétique.

En microbiologie, les lactobacilles participent à l’équilibre écologique vaginal.

En chimie, l’acide lactique est un acide faible qui influence l’équilibre acide-base.

En physique-chimie, le pH est une grandeur logarithmique. Une variation d’une unité de pH correspond à un facteur 10 sur l’activité des ions hydrogène.

En physiologie, l’état hormonal systémique contrôle une niche locale.

5. Ce qui change à la ménopause

5.1 Chute hormonale

La ménopause correspond à l’arrêt durable de l’activité folliculaire ovarienne.

Elle est associée à :

• une diminution importante de la production ovarienne d’estradiol ;
• une diminution de la progestérone cyclique ;
• une augmentation de FSH ;
• une augmentation de LH ;
• une perte du rétrocontrôle ovarien normal.

Le schéma endocrinien simplifié est :

Vie reproductive
→ activité folliculaire ovarienne
→ production cyclique d’estradiol
→ stimulation des tissus génitaux

Ménopause
→ épuisement folliculaire ovarien
→ chute durable de l’estradiol
→ perte du soutien trophique vaginal

Conséquence locale : les tissus urogénitaux, riches en récepteurs hormonaux, reçoivent un signal trophique réduit.

5.2 Amincissement épithélial

La baisse œstrogénique entraîne une réduction de la prolifération basale et de la maturation cellulaire.

L’épithélium devient :

• plus mince ;
• moins stratifié ;
• moins riche en cellules superficielles ;
• plus riche en cellules parabasales ;
• moins hydraté ;
• moins élastique ;
• plus vulnérable aux traumatismes.

Comparaison synthétique :

Le mécanisme central peut être résumé ainsi :

↓ œstrogènes
→ ↓ prolifération épithéliale
→ ↓ maturation cellulaire
→ ↓ cellules superficielles
→ ↓ glycogène
→ ↓ substrats pour lactobacilles
→ ↓ acide lactique
→ ↑ pH
→ microbiote plus diversifié
→ fragilité + inflammation + symptômes

5.3 Fragilité mécanique

Un épithélium plus fin protège moins bien les terminaisons nerveuses et les petits vaisseaux.

Il devient plus sensible :

• aux frottements ;
• aux microfissures ;
• aux rapports sexuels ;
• aux examens gynécologiques ;
• aux irritants chimiques ;
• aux variations de pH ;
• aux infections ;
• aux traumatismes minimes.

Cela explique plusieurs symptômes :

• sécheresse ;
• brûlures ;
• prurit ;
• douleur ;
• dyspareunie ;
• petits saignements post-coïtaux ;
• gêne lors de l’examen ;
• intolérance à certains produits d’hygiène ;
• irritation chronique.

5.4 Modification du chorion et de la matrice extracellulaire

La carence œstrogénique ne touche pas seulement l’épithélium. Elle affecte aussi le tissu conjonctif sous-jacent.

On observe une modification :

• du collagène ;
• de l’élastine ;
• des glycosaminoglycanes ;
• de l’hydratation ;
• de la vascularisation ;
• de la compliance mécanique ;
• de la trophicité globale.

Le tissu devient moins souple, moins hydraté et moins capable d’amortir les contraintes mécaniques.

5.5 Liens avec les autres disciplines

En mécanique des tissus, un épithélium aminci répartit moins bien les contraintes.

En biochimie, la diminution du glycogène modifie la disponibilité des substrats carbonés.

En microbiologie, la niche change : moins de substrat, pH plus élevé, espèces bactériennes différentes.

En physiopathologie, une modification hormonale systémique déclenche des effets locaux épithéliaux, microbiens, mécaniques et inflammatoires.

6. Glycogène, lactobacilles et pH : le cœur du mécanisme

6.1 Chaîne causale biochimique

Sous œstrogènes, les cellules vaginales accumulent du glycogène.

Lorsqu’elles exfolient, ce glycogène devient disponible dans l’environnement vaginal. Il est ensuite dégradé en sucres plus simples qui peuvent être utilisés par certaines bactéries vaginales.

Schéma simplifié :

Œstrogènes
   ↓
Prolifération + maturation épithéliale
   ↓
Glycogène intracellulaire
   ↓ exfoliation
Substrats glucidiques vaginaux
   ↓
Lactobacillus spp.
   ↓
Acide lactique
   ↓
pH acide
   ↓
Frein à certains pathogènes

Après la ménopause :

↓ œstrogènes
   ↓
↓ glycogène
   ↓
↓ substrats glucidiques disponibles
   ↓
↓ lactobacilles chez beaucoup de femmes
   ↓
↓ acide lactique
   ↓
↑ pH
   ↓
dysbiose possible

6.2 Acide lactique

L’acide lactique a pour formule :

$$CH_3-CH(OH)-COOH$$

C’est un acide faible. En solution, il peut se dissocier selon :

$$CH_3CH(OH)COOH \rightleftharpoons CH_3CH(OH)COO^- + H^+$$

La libération de protons contribue à l’acidification du milieu.

Cependant, dans le milieu biologique vaginal, le pH ne dépend pas uniquement de l’acide lactique. Il dépend aussi :

• du pouvoir tampon ;
• du mucus ;
• des sécrétions ;
• du sperme ;
• du sang ;
• des métabolites microbiens ;
• des cellules épithéliales ;
• des traitements locaux.

6.3 pH vaginal

Le pH est défini par :

$$\mathrm{pH} = -\log_{10}\left(a_{\mathrm{H^+}}\right)$$

où :

• \(\mathrm{pH}\) est sans unité ;
• \(a_{\mathrm{H^+}}\) est l’activité des ions hydrogène, sans unité.

En solution diluée, on utilise souvent l’approximation :

$$a_{\mathrm{H^+}} \approx [\mathrm{H^+}]$$

avec :

$$[\mathrm{H^+}] \text{ en } \mathrm{mol \cdot L^{-1}}$$

Donc :

$$[\mathrm{H^+}] \approx 10^{-\mathrm{pH}}\ \mathrm{mol \cdot L^{-1}}$$

Exemples :

Pour un pH de 4 :

$$[\mathrm{H^+}] \approx 10^{-4}\ \mathrm{mol \cdot L^{-1}}$$

Pour un pH de 5 :

$$[\mathrm{H^+}] \approx 10^{-5}\ \mathrm{mol \cdot L^{-1}}$$

Le rapport est :

$$\frac{10^{-4}}{10^{-5}} = 10$$

Donc un milieu à pH 4 contient environ 10 fois plus d’activité protonique qu’un milieu à pH 5.

Cela signifie qu’une augmentation du pH de 4 à 5 correspond à une diminution d’environ 10 fois de l’acidité protonique.

6.4 Microbiote postménopausique

Après la ménopause, le microbiote vaginal devient souvent :

• moins dominé par les lactobacilles ;
• plus diversifié ;
• plus variable d’une femme à l’autre ;
• plus susceptible de contenir des bactéries anaérobies ou opportunistes.

Cependant, la relation entre microbiote et symptômes est complexe.

Toutes les femmes postménopausées n’ont pas les mêmes symptômes. Toutes les femmes ayant peu de lactobacilles ne sont pas nécessairement symptomatiques.

La composition du microbiote dépend de nombreux facteurs :

• âge ;
• statut hormonal ;
• traitement œstrogénique ;
• activité sexuelle ;
• antibiotiques ;
• diabète ;
• immunité locale ;
• hygiène intime ;
• tabac ;
• indice de masse corporelle ;
• antécédents infectieux ;
• génétique de l’hôte ;
• origine géographique et populationnelle.

6.5 Liens avec les autres disciplines

En écologie microbienne, la ménopause modifie une niche écologique.

Cette niche est définie par :

• le substrat carboné disponible ;
• le pH ;
• l’humidité ;
• l’oxygénation ;
• les molécules antimicrobiennes ;
• les cellules immunitaires ;
• les contraintes mécaniques.

En chimie, la production d’acide lactique modifie l’équilibre acido-basique.

En mathématiques, le pH illustre une échelle logarithmique.

En immunologie, le microbiote influence l’inflammation muqueuse et la résistance à la colonisation.

7. Conséquences cellulaires et moléculaires

7.1 Prolifération réduite

La baisse de stimulation œstrogénique réduit la prolifération des cellules basales.

Conséquences :

• renouvellement plus lent ;
• épithélium plus mince ;
• diminution des cellules superficielles ;
• augmentation relative des cellules parabasales ;
• réduction de la maturation ;
• fragilité accrue.

En cytologie, on peut observer une augmentation des cellules parabasales et une diminution des cellules superficielles.

7.2 Maturation cellulaire diminuée

La maturation normale des cellules vaginales dépend de signaux hormonaux.

En situation hypoœstrogénique :

• les cellules atteignent moins souvent le stade superficiel ;
• le contenu en glycogène diminue ;
• l’exfoliation est réduite ;
• la barrière épithéliale est moins efficace.

Cela modifie à la fois :

• la structure du tissu ;
• la disponibilité des nutriments microbiens ;
• les propriétés mécaniques ;
• la réponse inflammatoire.

7.3 Matrice extracellulaire

Dans le chorion sous-épithélial, on observe des modifications de la matrice extracellulaire.

Les éléments concernés sont :

• collagène ;
• élastine ;
• protéoglycanes ;
• glycosaminoglycanes ;
• eau interstitielle ;
• organisation fibrillaire.

Le collagène donne de la résistance mécanique.

L’élastine donne de la capacité de retour élastique.

Les glycosaminoglycanes retiennent l’eau et participent à l’hydratation tissulaire.

La diminution de ces propriétés contribue à :

• la sécheresse ;
• la rigidité ;
• la perte de souplesse ;
• la douleur mécanique ;
• les microfissures.

7.4 Vascularisation et transsudat

Les œstrogènes soutiennent la vascularisation sous-épithéliale.

Lorsque leur concentration diminue :

• la vascularisation superficielle diminue ;
• le transsudat diminue ;
• l’apport hydrique local diminue ;
• la muqueuse devient plus pâle ;
• la lubrification spontanée baisse.

Cette réduction de la vascularisation contribue aussi à une moindre capacité de réparation après microtraumatisme.

7.5 Inflammation de bas grade

La perte de barrière, les microtraumatismes et la dysbiose peuvent favoriser une inflammation locale chronique de faible intensité.

Cette inflammation peut impliquer :

• cytokines pro-inflammatoires ;
• cellules immunitaires locales ;
• activation nociceptive ;
• sensibilisation des terminaisons nerveuses ;
• perturbation de la réparation tissulaire.

Elle contribue aux sensations de :

• brûlure ;
• irritation ;
• prurit ;
• douleur ;
• inconfort chronique.

7.6 Interaction avec l’appareil urinaire

Le vagin, l’urètre distal et le trigone vésical partagent une sensibilité hormonale.

La carence œstrogénique peut donc favoriser :

• dysurie ;
• urgenturie ;
• pollakiurie ;
• infections urinaires récidivantes ;
• inconfort urétral ;
• douleur vésicale ou urétrale ;
• gêne mictionnelle.

C’est pourquoi le terme génito-urinaire est plus juste que vaginal seul.

Le GSM concerne un territoire fonctionnel plutôt qu’un seul organe.

7.7 Liens avec les autres disciplines

En anatomie fonctionnelle, le vagin, l’urètre, la vulve et la vessie basse forment un ensemble anatomique étroitement lié.

En neurophysiologie, la douleur résulte d’une interaction entre inflammation, mécanorécepteurs, nocicepteurs et sensibilisation locale.

En immunologie, la barrière épithéliale et le microbiote contrôlent la réponse inflammatoire.

En physiologie intégrative, une carence endocrinienne systémique produit des effets tissulaires, microbiens, mécaniques, urinaires et sensoriels.

8. Données quantitatives essentielles

Les chiffres de prévalence doivent être interprétés prudemment.

Les symptômes sont souvent sous-déclarés parce que certaines patientes :

• pensent qu’ils sont « normaux » avec l’âge ;
• n’osent pas en parler ;
• ne les relient pas à la ménopause ;
• consultent seulement en cas de douleur importante ;
• reçoivent un diagnostic tardif.

9. Équations et unités utiles

9.1 Définition du pH

$$\mathrm{pH} = -\log_{10}\left(a_{\mathrm{H^+}}\right)$$

avec :

• \(a_{\mathrm{H^+}}\) : activité chimique des ions hydrogène ;
• grandeur sans unité.

Approximation en solution diluée :

$$a_{\mathrm{H^+}} \approx [\mathrm{H^+}]$$

donc :

$$\mathrm{pH} \approx -\log_{10}([\mathrm{H^+}])$$

où :

$$[\mathrm{H^+}] \text{ est exprimée en } \mathrm{mol \cdot L^{-1}}$$

9.2 Conversion pH vers concentration protonique

$$[\mathrm{H^+}] \approx 10^{-\mathrm{pH}}\ \mathrm{mol \cdot L^{-1}}$$

Exemple :

$$\mathrm{pH} = 4{,}2$$

donc :

$$[\mathrm{H^+}] \approx 10^{-4{,}2}$$

Or :

$$10^{-4{,}2} = 10^{-4} \times 10^{-0{,}2}$$

et :

$$10^{-0{,}2} \approx 0{,}63$$

donc :

$$[\mathrm{H^+}] \approx 6{,}3 \times 10^{-5}\ \mathrm{mol \cdot L^{-1}}$$

9.3 Comparaison pH 4 et pH 5

Pour pH 4 :

$$[\mathrm{H^+}]_4 = 10^{-4}\ \mathrm{mol \cdot L^{-1}}$$

Pour pH 5 :

$$[\mathrm{H^+}]_5 = 10^{-5}\ \mathrm{mol \cdot L^{-1}}$$

Rapport :

$$\frac{[\mathrm{H^+}]_4}{[\mathrm{H^+}]_5} = \frac{10^{-4}}{10^{-5}} = 10$$

Donc le milieu à pH 4 contient environ dix fois plus d’activité protonique qu’un milieu à pH 5.

9.4 Cohérence dimensionnelle

Le pH est sans unité car il correspond au logarithme d’une activité chimique, elle-même sans dimension.

La concentration en ions hydrogène s’exprime en :

$$\mathrm{mol \cdot L^{-1}}$$

ou, en unités SI strictes :

$$\mathrm{mol \cdot m^{-3}}$$

avec :

$$1\ \mathrm{mol \cdot L^{-1}} = 1000\ \mathrm{mol \cdot m^{-3}}$$

10. Régulation et contrôle

10.1 Régulation hormonale

Le facteur limitant majeur est la disponibilité locale en œstrogènes actifs.

Schéma :

Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
↓ fonction folliculaire ovarienne
↓ estradiol
↓ stimulation des récepteurs œstrogéniques vaginaux
↓ trophicité épithéliale

Avant la ménopause, l’estradiol stimule :

• prolifération ;
• maturation ;
• glycogène ;
• vascularisation ;
• hydratation ;
• élasticité.

Après la ménopause, la perte de ce signal diminue toutes ces fonctions.

10.2 Régulation microbienne

Le microbiote dépend de plusieurs paramètres.

10.3 Régulation mécanique

Les contraintes mécaniques influencent :

• la lubrification ;
• la douleur ;
• la micro-inflammation ;
• l’intégrité épithéliale ;
• la vascularisation locale.

Un tissu aminci et sec est plus vulnérable aux frottements.

Cela peut entretenir un cercle pathologique :

Carence œstrogénique
→ épithélium mince
→ microtraumatismes
→ inflammation locale
→ douleur
→ évitement sexuel ou évitement de certains examens
→ diminution de la stimulation mécanique et vasculaire
→ persistance des symptômes

Il ne faut toutefois pas réduire le GSM à la sexualité : des symptômes peuvent exister indépendamment de toute activité sexuelle.

10.4 Régulation immunitaire

L’épithélium vaginal participe à la défense locale.

Il agit par :

• barrière physique ;
• production de peptides antimicrobiens ;
• interaction avec le microbiote ;
• recrutement de cellules immunitaires ;
• maintien d’un environnement acide ;
• modulation de l’inflammation.

Après la ménopause, la fragilité épithéliale et les modifications du microbiote peuvent altérer cette défense locale.

11. Couplages et bilans

11.1 Couplage hormonal–épithélial

Le premier couplage est hormonal.

Estradiol
→ récepteurs œstrogéniques
→ transcription de gènes cibles
→ prolifération + maturation
→ épithélium épais et fonctionnel

À la ménopause :

↓ estradiol
→ ↓ activation des récepteurs
→ ↓ prolifération
→ ↓ maturation
→ atrophie relative

11.2 Couplage épithélium–glycogène–microbiote

Le deuxième couplage est métabolique et écologique.

Épithélium mature
→ cellules riches en glycogène
→ exfoliation
→ substrats glucidiques
→ lactobacilles
→ acide lactique
→ pH acide

Après la ménopause, ce couplage est affaibli.

11.3 Couplage microbiote–pH–protection

Le troisième couplage est chimique et microbiologique.

Lactobacilles
→ acide lactique
→ pH bas
→ limitation de certaines bactéries opportunistes
→ protection relative

Mais ce modèle doit rester prudent : le microbiote vaginal est complexe, et le pH n’explique pas à lui seul tous les symptômes.

11.4 Bilan fonctionnel global

Le bilan de la ménopause sur l’épithélium vaginal peut être résumé ainsi :

12. Applications cliniques

12.1 Diagnostic

Le diagnostic est surtout clinique.

Il repose sur :

• les symptômes ;
• l’examen vulvo-vaginal ;
• l’histoire hormonale ;
• les traitements ;
• le contexte sexuel et urinaire ;
• l’exclusion d’autres causes.

Les symptômes fréquents sont :

• sécheresse ;
• irritation ;
• brûlure ;
• prurit ;
• douleur ;
• dyspareunie ;
• dysurie ;
• urgenturie ;
• infections urinaires récidivantes ;
• petits saignements après rapports ;
• gêne à l’examen.

Les signes cliniques peuvent inclure :

• muqueuse pâle ;
• muqueuse sèche ;
• perte des plis vaginaux ;
• fragilité ;
• pétéchies ;
• fissures ;
• rétrécissement ou raccourcissement vaginal dans certains cas ;
• douleur au contact.

12.2 Diagnostic différentiel

Il faut distinguer le GSM d’autres causes de symptômes vulvo-vaginaux.

Un symptôme persistant, un saignement inexpliqué, une lésion visible ou une douleur atypique doit conduire à une évaluation médicale.

12.3 Traitements : logique physiopathologique

12.4 Œstrogènes vaginaux locaux

Les œstrogènes locaux visent à restaurer :

• l’épaisseur épithéliale ;
• la maturation cellulaire ;
• le glycogène ;
• la vascularisation ;
• l’humidité ;
• l’élasticité ;
• un pH plus acide ;
• un microbiote plus favorable chez certaines patientes.

Ils existent sous plusieurs formes selon les pays :

• crème ;
• ovule ;
• comprimé vaginal ;
• anneau vaginal.

L’absorption systémique est généralement faible aux doses usuelles, mais la décision doit être individualisée, surtout en cas d’antécédent de cancer hormonodépendant.

12.5 Cas particulier : antécédent de cancer hormonodépendant

Chez une patiente ayant un antécédent de cancer du sein hormonodépendant, la prise en charge doit être individualisée.

On privilégie généralement d’abord :

• lubrifiants ;
• hydratants ;
• mesures d’évitement des irritants ;
• prise en charge de la douleur ;
• rééducation périnéale si nécessaire.

Les traitements hormonaux locaux peuvent parfois être discutés selon :

• la sévérité des symptômes ;
• le type de cancer ;
• le statut tumoral ;
• les traitements en cours ;
• l’avis oncologique ;
• la balance bénéfice-risque ;
• les préférences de la patiente.

13. Applications fondamentales, analytiques et appliquées

13.1 Exemple fondamental

Le vagin postménopausique illustre comment une hormone systémique, l’estradiol, contrôle une niche locale.

Cette niche comprend :

• un épithélium ;
• un substrat métabolique ;
• un microbiote ;
• un pH ;
• une immunité locale ;
• une matrice extracellulaire ;
• une vascularisation ;
• une réponse mécanique.

C’est un exemple d’intégration endocrino-microbienne.

13.2 Exemple expérimental / analytique

On peut évaluer l’état trophique vaginal par :

• pH vaginal ;
• cytologie vaginale ;
• proportion de cellules parabasales ;
• proportion de cellules intermédiaires ;
• proportion de cellules superficielles ;
• score de maturation vaginale ;
• analyse du microbiote par culture ;
• séquençage 16S ;
• questionnaires de symptômes ;
• score de sécheresse ;
• évaluation de la dyspareunie ;
• évaluation de la qualité de vie.

Le score de maturation vaginale repose sur la proportion relative de cellules :

• parabasales ;
• intermédiaires ;
• superficielles.

Une muqueuse hypoœstrogénique montre généralement :

• plus de cellules parabasales ;
• moins de cellules superficielles.

13.3 Exemple clinique

Une femme postménopausée présentant :

• sécheresse ;
• dyspareunie ;
• brûlures ;
• pH vaginal élevé ;
• muqueuse pâle et fragile ;

peut présenter un syndrome génito-urinaire de la ménopause.

Le traitement vise à :

• restaurer la trophicité épithéliale ;
• réduire la douleur ;
• améliorer la lubrification ;
• limiter les microtraumatismes ;
• améliorer la qualité de vie ;
• diminuer certains symptômes urinaires associés.

13.4 Exemple technologique ou thérapeutique

Les traitements locaux utilisent une logique de ciblage tissulaire.

L’objectif est de maximiser l’effet local sur :

• l’épithélium ;
• le chorion ;
• la lubrification ;
• le pH ;
• le microbiote ;

tout en minimisant l’exposition systémique.

Cette logique est importante en pharmacologie gynécologique, en particulier chez les patientes à risque hormonal.

14. Limites, incertitudes et controverses

14.1 Microbiote

La baisse des lactobacilles après ménopause est bien décrite, mais toutes les femmes symptomatiques n’ont pas le même profil microbien.

De même, toutes les femmes avec un microbiote peu lactobacillaire ne sont pas nécessairement symptomatiques.

La causalité peut être difficile à établir :

Carence œstrogénique
→ modification épithéliale
→ modification du microbiote
→ symptômes

mais aussi :

Inflammation / traitements / sexualité / infections
→ modification du microbiote
→ aggravation des symptômes

14.2 pH

Le pH est utile mais non spécifique.

Un pH élevé n’est pas automatiquement synonyme de ménopause.

Il peut aussi refléter :

• vaginose bactérienne ;
• présence de sang ;
• présence de sperme ;
• infection ;
• traitement local ;
• contamination du prélèvement ;
• erreur de mesure ;
• lavage vaginal récent.

14.3 Prévalence

La prévalence du GSM varie fortement selon :

• la définition retenue ;
• l’âge ;
• la population ;
• les traitements hormonaux ;
• le statut sexuel ;
• les questionnaires ;
• la culture médicale ;
• la tendance à déclarer les symptômes.

Les chiffres doivent donc être interprétés comme des ordres de grandeur, non comme des constantes biologiques.

14.4 Traitements laser ou énergie vaginale

Des traitements par laser ou dispositifs à énergie ont été proposés pour certains symptômes.

Cependant, les niveaux de preuve, la sécurité à long terme, l’efficacité comparative et les indications restent discutés.

Il faut distinguer :

• résultats préliminaires ;
• études non contrôlées ;
• essais randomisés ;
• recommandations institutionnelles ;
• autorisations réglementaires ;
• sécurité à long terme.

14.5 Cancer du sein hormonodépendant

La prise en charge du GSM chez les patientes ayant un antécédent de cancer hormonodépendant est un domaine sensible.

Le consensus général est :

• commencer par les options non hormonales ;
• individualiser la décision ;
• discuter avec l’oncologue si nécessaire ;
• tenir compte de la sévérité des symptômes ;
• évaluer la balance bénéfice-risque.

15. Synthèse pédagogique

15.1 Idées essentielles

1. L’épithélium vaginal est fortement œstrogénodépendant.
2. La ménopause réduit la prolifération et la maturation épithéliales.
3. Le glycogène vaginal diminue après la baisse œstrogénique.
4. Moins de glycogène favorise souvent moins de lactobacilles.
5. Moins de lactobacilles signifie souvent moins d’acide lactique.
6. Moins d’acide lactique signifie souvent un pH plus élevé.
7. L’épithélium devient plus mince, sec, fragile et douloureux.
8. Le syndrome est génito-urinaire, pas seulement vaginal.
9. Les symptômes urinaires peuvent être liés à la même carence hormonale locale.
10. Les œstrogènes locaux traitent la cause trophique chez beaucoup de patientes.
11. Le pH et le microbiote sont utiles, mais non absolus.
12. Le GSM est chronique et peut progresser sans prise en charge.
13. Le diagnostic est principalement clinique.
14. Les traitements doivent être individualisés.
15. Les patientes avec antécédent de cancer hormonodépendant nécessitent une discussion spécifique.

15.2 Trois erreurs fréquentes

Erreur 1 : dire que le vagin devient simplement « sec »

C’est incomplet.

Il y a aussi :

• amincissement épithélial ;
• réduction du glycogène ;
• augmentation du pH ;
• modification du microbiote ;
• baisse de vascularisation ;
• fragilité mécanique ;
• inflammation ;
• symptômes urinaires possibles.

Erreur 2 : croire que le pH suffit au diagnostic

C’est faux.

Le pH est un indice, mais il est non spécifique.

Un pH élevé peut être causé par :

• ménopause ;
• vaginose bactérienne ;
• sperme ;
• sang ;
• infection ;
• traitement local ;
• erreur de mesure.

Erreur 3 : réduire le GSM à la sexualité

C’est faux.

Le GSM peut provoquer :

• brûlures ;
• sécheresse ;
• prurit ;
• dysurie ;
• urgenturie ;
• infections urinaires récidivantes ;
• douleur chronique ;

même sans activité sexuelle.

15.3 Auto-évaluation

Question 1

Pourquoi le pH vaginal augmente-t-il souvent après la ménopause ?

Réponse courte : parce que la chute œstrogénique diminue le glycogène épithélial, ce qui réduit souvent les lactobacilles producteurs d’acide lactique.

Question 2

Pourquoi l’épithélium vaginal devient-il fragile ?

Réponse courte : parce que la prolifération et la maturation épithéliales diminuent, avec perte d’épaisseur, d’hydratation, de vascularisation et d’élasticité.

Question 3

Pourquoi parle-t-on de syndrome génito-urinaire ?

Réponse courte : parce que la carence œstrogénique affecte aussi l’urètre, la vessie et les fonctions urinaires, pas seulement le vagin.

Question 4

Quel est le lien entre glycogène et lactobacilles ?

Réponse courte : le glycogène épithélial fournit indirectement des substrats glucidiques qui favorisent certains lactobacilles.

Question 5

Pourquoi une augmentation de pH de 4 à 5 est-elle importante ?

Réponse courte : parce que le pH est logarithmique : l’activité protonique est divisée par environ 10.

16. Schéma intégratif final

Ménopause
   ↓
↓ fonction folliculaire ovarienne
   ↓
↓ estradiol
   ↓
↓ stimulation des récepteurs œstrogéniques vaginaux
   ↓
↓ prolifération épithéliale
↓ maturation cellulaire
↓ glycogène
↓ vascularisation
↓ hydratation
↓ élasticité
   ↓
Épithélium mince, sec, fragile
   ↓
↓ substrats pour lactobacilles
   ↓
↓ acide lactique
   ↓
↑ pH vaginal
   ↓
Microbiote plus diversifié / dysbiose possible
   ↓
Irritation + inflammation + microtraumatismes
   ↓
Sécheresse, brûlures, dyspareunie, dysurie,
infections urinaires récidivantes possibles

17. Formules utiles

17.1 pH

$$\mathrm{pH} = -\log_{10}\left(a_{\mathrm{H^+}}\right)$$

En approximation diluée :

$$a_{\mathrm{H^+}} \approx [\mathrm{H^+}]$$

donc :

$$[\mathrm{H^+}] \approx 10^{-\mathrm{pH}}\ \mathrm{mol \cdot L^{-1}}$$

17.2 Exemple numérique

Si :

$$\mathrm{pH}_1 = 4$$

alors :

$$[\mathrm{H^+}]_1 \approx 10^{-4}\ \mathrm{mol \cdot L^{-1}}$$

Si :

$$\mathrm{pH}_2 = 5$$

alors :

$$[\mathrm{H^+}]_2 \approx 10^{-5}\ \mathrm{mol \cdot L^{-1}}$$

Le rapport est :

$$\frac{[\mathrm{H^+}]_1}{[\mathrm{H^+}]_2} = \frac{10^{-4}}{10^{-5}} = 10$$

Donc le milieu à pH 4 contient environ 10 fois plus d’activité protonique qu’un milieu à pH 5.

18. Bibliographie sélective

Sources principales

1. Kaufman MR et al.
The AUA/SUFU/AUGS Guideline on Genitourinary Syndrome of Menopause.
American Urological Association, recommandation clinique, 2025.
Langue originale : anglais.
Indice de reprise communautaire : 90/100.

2. Kim Y et al.
The 2025 Menopausal Hormone Therapy Guidelines.
Recommandations / revue, 2025.
Langue originale : anglais.
Indice de reprise communautaire : 80/100.

3. Carlson K et al.
Genitourinary Syndrome of Menopause.
NCBI Bookshelf / StatPearls, synthèse clinique, mise à jour récente.
Langue originale : anglais.
Indice de reprise communautaire : 75/100.

4. Micks E et al.
The postmenopausal vaginal microbiome and genitourinary syndrome of menopause.
Revue, 2023.
Langue originale : anglais.
Indice de reprise communautaire : 70/100.

5. Park MG et al.
Menopausal Changes in the Microbiome—A Review Focused on the Genitourinary Microbiome.
Revue, 2023.
Langue originale : anglais.
Indice de reprise communautaire : 70/100.

6. Wasnik VB et al.
Genitourinary Syndrome of Menopause: A Narrative Review.
Revue narrative, 2023.
Langue originale : anglais.
Indice de reprise communautaire : 65/100.

7. ACOG.
Treatment of Urogenital Symptoms in Individuals With a History of Estrogen-dependent Breast Cancer.
Clinical Consensus, 2021.
Langue originale : anglais.
Indice de reprise communautaire : 85/100.

8. Amabebe E, Anumba DOC.
The Vaginal Microenvironment: The Physiologic Role of Lactobacilli.
Revue, 2018.
Langue originale : anglais.
Indice de reprise communautaire : 80/100.